Fraude en matière de soins de santé : de quoi s’agit-il et pourquoi doit-on s’en préoccuper?

Akhil Pandit Pautra, gestionnaire principal, audits en pharmacie, à Express Scripts Canada explique cet enjeu majeur et ce que vous pouvez faire pour contribuer à la lutte contre la fraude.

Chaque année, les compagnies d’assurance et les fournisseurs de soins de santé perdent des centaines de millions de dollars en raison des demandes de règlement frauduleuses. Les fournisseurs ne sont pas les seuls à porter le fardeau des pertes attribuables à la fraude. En effet, les employeurs qui offrent des régimes de soins de santé et les employés qui en bénéficient subissent aussi les répercussions négatives de la fraude.

La fraude en matière de soins de santé prend de nombreuses formes. Voici quelques exemples de tactiques utilisées par les fraudeurs :

• facturer des services qui n’ont jamais été fournis ou qui sont différents de ceux qui ont été offerts;
• soumettre la même demande de règlement à plusieurs assureurs;
• utiliser un régime de soins de santé pour se procurer des articles non couverts (p. ex., soumettre une demande de règlement à ce régime pour des lunettes d’ordonnance, alors qu’il s’agit en réalité de lunettes de soleil sans ordonnance);
• transférer d’un assuré à un autre une partie des sommes non utilisées et prévues par le régime, p. ex. pour couvrir les frais médicaux ou dentaires de l’autre assuré;
• soumettre des demandes de règlement pour des médicaments d’ordonnance destinés à d’autres personnes qui ne sont pas couvertes par le régime.

Une personne peut être mêlée à de la fraude en matière de soins de santé sans même le savoir. Par exemple, lorsqu’un fournisseur de soins de santé falsifie le rapport médical d’un patient ou qu’il fournit des traitements ou des services inutiles. De plus, ce fournisseur pourrait aussi facturer à un assureur des services qui n’ont jamais été fournis.

Pourquoi les Canadiens devraient-ils se préoccuper de la fraude en matière de soins de santé?

Les Canadiens bénéficient de l’un des systèmes de santé les plus complets au monde. Pour que nous puissions continuer à bénéficier de ce système, il importe de tenir compte des sommes considérables que les employeurs doivent débourser pour offrir des régimes de soins de santé à leurs employés. Beaucoup d’employeurs ont de la difficulté à assurer la pérennité de leurs régimes. D’ailleurs, au Canada, le secteur privé dépense environ 60 milliards de dollars chaque année pour la couverture des soins de santé.

La lutte contre la fraude est l’une des principales mesures à prendre pour assurer la pérennité des régimes. Voici ce que vous pouvez faire pour aider à combattre la fraude :

• Protégez vos renseignements personnels, y compris votre signature, votre carte d’assurance maladie, ainsi que les numéros liés à votre régime d’assurance médicaments.
• Ne prêtez jamais votre carte médicaments à une autre personne.
• Vérifiez vos reçus et vos relevés d’explication des prestations.
• Demandez à votre pharmacie de vous remettre l’historique de vos demandes de règlement chaque année.
• Ne signez jamais un formulaire de demande de règlement non rempli et ne permettez jamais à un fournisseur de facturer des services sans votre autorisation.
• Si vous rédigez des ordonnances, gardez votre bloc d’ordonnances en lieu sûr.
• Vérifiez toutes les demandes de règlement soumises en votre nom (à titre de patient ou de fournisseur de services).
• Si vous soupçonnez une fraude, prévenez votre assureur.

Express Scripts Canada s’est engagée à détecter la fraude et à réduire le gaspillage afin de veiller à ce que l’argent prévu pour les soins de santé soit uniquement utilisé pour le paiement des demandes de règlement légitimes. Par conséquent, nous avons créé un programme en matière de fraude, de gaspillage et d’abus.

Grâce à ce programme novateur, nous nous assurons que les promoteurs de régimes ne paient pas les frais qui n’ont pas été autorisés et que seules les demandes de règlement légitimes sont remboursées. Le programme en matière de fraude, de gaspillage et d’abus permet, grâce à des analyses approfondies des données, d’effectuer un examen, des vérifications et des enquêtes et de produire un rapport détaillé relativement à toutes les demandes de règlement soumises.

Au moyen d’indices de risque, Express Scripts Canada décèle les schémas de facturation qui indiquent de la fraude, du gaspillage et de l’abus, p. ex., des approvisionnements de courte durée, de nombreux médicaments par demandeur et une augmentation du nombre de demandes de règlement d’un mois à l’autre. Ainsi, le programme permet une détection rapide de la fraude et une résolution rapide des problèmes avant que la fraude ne touche un important nombre de demandes de règlement. Ce programme permet de détecter efficacement la fraude et de recouvrer les sommes qui seraient perdues en raison de demandes de règlement frauduleuses. En 2020, nous avons recouvré plus de 13 millions de dollars au nom de nos clients.

Nous invitons les promoteurs de régimes à communiquer avec leur chargé de comptes pour en apprendre davantage sur le programme en matière de fraude, de gaspillage et d’abus. Nous invitons aussi les patients de la pharmacie d’Express Scripts Canada à en apprendre davantage sur la fraude en matière de soins de santé et à vérifier l’historique de leurs demandes de règlement pour s’assurer que les frais liés aux médicaments et aux services correspondent à ceux qu’ils ont reçus.

Ensemble, nous pouvons combattre la fraude et nous assurer que les soins de santé dont nous avons besoin continuent d’être couverts par les régimes.