Formulaires d’autorisation préalable

La couverture de certains médicaments nécessite une autorisation préalable de la part de l’assureur. Lorsque qu’un tel médicament est prescrit, un formulaire d’autorisation préalable doit être soumis. Suivez les étapes ci-dessous pour demander une autorisation préalable.

Ces documents sont disponibles en d’autres formats. Vous pouvez en faire la demande au Service des ressources humaines.

Trois étapes faciles

  • ÉTAPE 1 Le patient remplit la Partie A.
  • ÉTAPE 2 Le médecin prescripteur remplit la Partie B.
  • ÉTAPE 3 Le patient télécopie ou poste le formulaire dûment rempli à Express Scripts CanadaMD.

Par télécopieur :

Services cliniques
d’Express Scripts Canada
1 855 712-6329

Par la poste :

Services cliniques d’Express Scripts Canada
5770, rue Hurontario, 10e étage,
Mississauga, ON L5R 3G5